2018年9-11月，經(jīng)過考試選拔，在醫(yī)院及科室的支持下，韓東參與了北京華通國康基金會的意大利錫耶納大學醫(yī)院研修項目。通過三個月的研修學習，他對意大利的醫(yī)療體系、醫(yī)院運作以及先進的專業(yè)診療技術有了比較直觀的了解和體會，本次國外研修也讓9韓東受益匪淺，總結如下。

　　一、錫耶納及錫耶納大學醫(yī)院簡介

　　錫耶納位于意大利中部托斯卡納大區(qū)，建立與公元前29，中世紀城市達到高峰，與緊鄰的佛羅倫薩同為文藝復興發(fā)源地，城市現(xiàn)在仍完全保留了中世紀的風貌，95年被列為世界文化遺產(chǎn)。

　　錫耶納大學醫(yī)院是意大利托斯卡納大區(qū)最主要的四家綜合性大學醫(yī)院之一，是意大利中部最大的國家級重點綜合醫(yī)院。醫(yī)院建立于1090年，原名“Santa Maria della Scala”醫(yī)院，一直開放沿襲至今，是世界上最古老的醫(yī)院，曾是歐洲最大的醫(yī)院，80年代初醫(yī)院從老城原址搬出，遷至郊區(qū)。

　　醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療及大學編制人員3000余人，771張常規(guī)住院床位、72張日住院床位、37張急診急救觀察床位及16張新生兒重癥床位。年門診量約300萬人次，年急診5萬人次，年住院病人3.2萬人次；平均住院天數(shù)6.8天，醫(yī)院年業(yè)務收入約為1.5億歐元左右。

　　醫(yī)院由7棟不同色彩的主樓組成，坐落于一座小山丘上。各個臨床科室分布于不同的樓區(qū)，每棟樓區(qū)間相互關聯(lián)但又都設有各自的檢查室、手術室、門診部等。為了方便患者出入及辨認，醫(yī)院大廳除了設有咨詢臺外，在大廳的地板走廊上畫有7條不同色彩的地標線條，引導患者通往各個樓區(qū)及相關科室。即便是你第一次來到醫(yī)院，只要按著線條的顏色和方向指示，就可以輕松的到達，充分體現(xiàn)了對患者的人性化及細致化管理。醫(yī)院的整體環(huán)境非常整潔明亮舒適，無論是在大廳、門診還是在住院病房等各個角落幾乎都沒有嘈雜和擁擠。

　　錫耶納大學醫(yī)院提供全方位的醫(yī)療服務，共有包括胸心科、外科、神經(jīng)科、腫瘤科等9個集醫(yī)療、教學和科研為一體的大科室。醫(yī)院的優(yōu)勢臨床領域包括：心臟外科、器官移植、神經(jīng)外科及神經(jīng)介入影像、腫瘤免疫及生物治療、新生兒重癥、皮膚科、機器人外科等等。

　　錫耶納大學醫(yī)院人才輩出，達芬奇機器人手術鼻祖Pror.Giulianotti，創(chuàng)辦了聞名遐邇的國際達芬奇機器人培訓學校。神經(jīng)科主任Prof. Antonio Federico曾任歐洲神經(jīng)病學主席，現(xiàn)為歐洲神經(jīng)病學學術主席。耳外及頭頸外科主任Prof. Franco Trabaizini，現(xiàn)任歐洲耳外和神經(jīng)耳外科主席，腫瘤科Prof. MicheleMaio，曾任歐洲腫瘤免疫治療學科主席，Prof.Marciano是呼吸科ROSE技術的創(chuàng)始人等。

　　二、意大利醫(yī)療體系簡介

　　到醫(yī)院研修之初，意大利的全民免費醫(yī)療保健服務體系是院方給我們介紹的重點內(nèi)容之一。根據(jù)WHO對全球所有國家醫(yī)療體制的評價，意大利排名第2位，醫(yī)療體系高效合理。意大利醫(yī)療體系由中央政府、大區(qū)醫(yī)療機構（AOU，相當于三級醫(yī)院，僅在有醫(yī)學院的城市，直接歸大區(qū)管理）和地方醫(yī)療局（AUSL，相當于一、二級醫(yī)院）組成。一、二級醫(yī)院負責常見病的診治，三級醫(yī)院主要提供地方醫(yī)院不能提供的醫(yī)療服務，各級醫(yī)院各有所長，醫(yī)院之間相互合作，避免大型醫(yī)療設備的重復購置及資源浪費。

　　但醫(yī)院等級并不代表醫(yī)療水平的高低，部分常規(guī)診療可能在地方醫(yī)院具有更好的診治條件和就醫(yī)流程。例如托斯卡納大區(qū)的一家二級醫(yī)院（格羅塞托醫(yī)院）就有全歐洲最大的機器人手術培訓基地和手術室。意大利共分為20個大區(qū)，大區(qū)有醫(yī)療自治權。其中，倫巴第大區(qū)鼓勵公立醫(yī)院、私立醫(yī)院競爭，大區(qū)根據(jù)就診率撥款給公立和私立醫(yī)院。而錫耶納所在的托斯卡納大區(qū)提倡“資源共享，技術合作”的醫(yī)療模式。如各大學醫(yī)院可提供的醫(yī)療服務項目不盡相同，錫耶納大學醫(yī)院開展心臟移植、肺移植、腎移植手術，而肝臟移植設在比薩，這樣既可以滿足需求，又可以節(jié)約醫(yī)療資源。

　　意大利實行全民醫(yī)保，不論大病小病，醫(yī)院均不向患者收取費用。所有在編醫(yī)生都是公務員，國家統(tǒng)一發(fā)放工資，其收入與工作量毫無關系。針對藥品、耗材、設備等，國家也統(tǒng)一進行采購，再統(tǒng)一分配給醫(yī)院使用。意大利的醫(yī)療支出主要來自于政府撥款，占總醫(yī)療支出的近77%。各大區(qū)獲得國家撥款后，根據(jù)具體情況再分給各地方醫(yī)療局并由其分配和管理。而級別較高、專科性強的大學醫(yī)院沒有政府的撥款，而是需要與地方醫(yī)療管理局協(xié)商由其購買醫(yī)療服務。

　　在公共醫(yī)療資源分配上，三級醫(yī)療分工明確，一般的普通疾病都安排在一級和二級醫(yī)院就醫(yī)。腫瘤、器官移植中心、心臟外科等尖端科室及疑難重癥病例則只有到三級醫(yī)院診治。因此，各級醫(yī)院提供的醫(yī)療服務內(nèi)容不同，不重疊沖突，但所有開展的診療活動均采用國家統(tǒng)一標準。在患者就診方面，實行預約制，除急診外，所有患者均需要預約就診。托斯卡納區(qū)大約每2000名居民配備一名家庭醫(yī)生，負責居民的醫(yī)療保障工作。以社區(qū)醫(yī)療為基礎，根據(jù)家庭及社區(qū)醫(yī)生的處方進行電話預約，醫(yī)院根據(jù)具體情況安排時間并通知患者就診。

　　在公共醫(yī)療費用支出的管理方面，意大利政府統(tǒng)一制定了國家主要疾病診療目錄代碼MDC（Major diagnostic categories codes）管理系統(tǒng)。然后再細分出類似國內(nèi)單病種管理的診斷相關組DRG（Diagnosis related group）。醫(yī)生對所有住院患者正確錄入治療信息后，系統(tǒng)會自動生成DRG進入臨床路徑，臨床路徑項目完善，同一疾病根據(jù)具體病情可能沿臨床路徑不同分支支付不同的費用。

　　三、心血管外科學習

　　錫耶納大學醫(yī)院心血管外科年手術量在800臺左右，科室18張床位，外科醫(yī)生15人，是意大利國內(nèi)頂尖的心臟外科中心，歐洲最好的心肺移植中心之一，負責意大利人工心臟科研項目，每年實施10-15例心臟移植及5-10例人工心臟植入。科室設置采取大專科，小專業(yè)模式。心外與胸外，呼吸，心內(nèi)同屬于胸部疾患科，心外科又細化分為微創(chuàng)組，移植組，冠脈組，大血管組等亞專業(yè)，同時心外科與神經(jīng)外科，胸外科手術室設在一起，各專業(yè)設有專門的麻醉及手術專科護士；科室與心內(nèi)科，CCU，導管室在同一樓層心外ICU就設在心臟外科，這樣大大方便了心臟內(nèi)外科與呼吸胸外協(xié)作，也使心臟外科病人可以得到合理，高效的治療，轉運。

　　關于心外科的專業(yè)學習的體會：

　　1.規(guī)范化，流程化的治療。所有入院病人均按細化的臨床路徑采取治療方案，治療方向同質(zhì)化，有利于減少差錯事故。

　　2.各亞專業(yè)各有特點，由于意大利高齡化嚴重，國內(nèi)風濕性心臟瓣膜病，主動脈夾層等發(fā)病率較高不同，其病人多為高齡的瓣膜退行性變，主動脈瘤變手術與冠心病等。手術方式上瓣膜病方面突出微創(chuàng)及瓣膜成形，全部的二尖瓣手術全部小切口或腔鏡輔助下進行，主動脈瓣根據(jù)病變術前規(guī)范化的評估，采用胸骨上端常規(guī)體外循環(huán)手術，或者體外循環(huán)下無縫合支架瓣膜，高齡嚴重鈣化的則由內(nèi)外科協(xié)作行經(jīng)皮介入主動脈瓣膜置換（即TAVI手術）。

　　冠脈外科術前造影后全部基于SYNTAX評分選擇搭橋指征，50歲以下病人全動脈化搭橋，留取雙側乳內(nèi)動脈，且乳內(nèi)動脈裸取。主動脈外科遠近端標準三明治技術。同時注重術中臟器保護，術中多采用HTK及DelNido心肌保護液，術中多順行關注與逆行灌注結合，深低溫停循環(huán)采用雙側腦灌注，術中腦氧監(jiān)測。

　　3.完善的術中及術后保障。科室有ECMO，IABP，Impella左心輔助等完善的心肺輔助設備，同時有自己專業(yè)的心外科ICU團隊，以及大專業(yè)的科室設置利于心內(nèi)外，呼吸，重癥發(fā)揮MDT優(yōu)勢，等這樣就能給危重、疑難的手術的開展提供保障。進修期間印象最深刻的是一例急性心梗，室間隔穿孔，左室破裂的病人，一期由比薩大學醫(yī)院行左室破裂縫合后在ECMO及IABP輔助下轉運至錫耶納大學醫(yī)院，監(jiān)護室治療2周后行左室成形，室間隔修補術，術后繼續(xù)ECMO及IABP輔助，期間又行左心輔助及CVVH等，后患者恢復良好，這種手術在國內(nèi)幾乎是無人開展的，這得益于他們完善的人員與機械設備的支持。這點與目前院領導與楊侃主任對南陽市中心醫(yī)院心外團隊及科室建設理念相近，是大血管外科持續(xù)發(fā)展的一個巨大助力。

　　三個月的學習過程短暫緊湊，三月期間通過跟隨科室主任Pro.Mentesi，微創(chuàng)組Lisi及大血管組Neri三位老師的帶教學習，對瓣膜成形，心外微創(chuàng)，心臟移植，TAVI，主動脈外科根部處理等有了不一樣的視角和收獲，這些技術及方向恰恰也是目前國內(nèi)外心外科界最熱點關注的方向及技術，他山之石，可以攻玉，以后希望逐步運用在自己的臨床工作中，不負醫(yī)院及科室領導期望，為我院心外的發(fā)展再添力量。